Krankenkassenbetrug - Die Spitze des Eisberges

Beantwortete kompetente die Fragen rund um den Leistungsbetrug: Susann Petschner von der KKH-Allianz.
Saalfeld/Saale: KKH-Allianz | Die Spitze des Eisberges

Große Schäden durch Krankenkassenbetrug / Im Gespräch mit Susann Petschner von der KKH-Allianz


Es gibt Themen, über die man gerne einmal berichten möchte. So beispielsweise über den Betrug gegenüber Krankenkassen. Eine Thematik, die eigentlich alle Bürger tangiert. Geht es doch um Beiträge, die jeder Versicherte an die Krankenkassen und Ersatzkassen abführt. Doch wendet man sich an die einzelnen Stellen, trifft man erst auf Schweigen, dann auf ein zögerliches: „Eigentlich möchten wir das nicht.“
Sehr aufgeschlossen stand man diesem Thema bei der KKH-Allianz gegenüber. Fünfzehn Minuten nach meiner Anfrage erhielt ich von Susann Petschner, der Leiterin des Servicezentrums, den Rückruf: „Das Interview zum Thema Krankenkassenbetrug geht klar.“

Um was für Betrugsfälle es sich handelt, soll nachfolgend in zwei Beispielen geschildert werden. Sie stammen nicht aus der unmittelbaren Region, da nicht in aktuelle staatsanwaltliche Ermittlungsverfahren eingegriffen werden darf.
Im ersten Fall ist ein Pflegedienst im Visier der Ermittler. Es wurden Leistungen abgerechnet, welche nur durch qualifiziertes Personal erbracht werden dürfen. Tatsächlich erbrachten diese Praktikanten und Ehrenamtliche. Unterschriften auf Leistungsnachweisen wurden gefälscht. Die angegebene examinierte Pflegefachkraft hatte zu keinem Zeitpunkt bei dem Pflegedienst gearbeitet. Nach Unterzeichnung des Arbeitsvertrages hatte sie sich doch für einen anderen Arbeitgeber entschieden. Dennoch hatte der Pflegedienst ihren Arbeitsvertrag beim Verband der Ersatzkassen eingereicht.
Im Zweiten Fall sind Ärzte das Ziel der Ermittler. Die Staatsanwaltschaft ermittelt wegen bandenmäßigen Betrugs gegen eine Allgemeinmedizinerin, einen Apotheker und einen Dritten. Das Trio steht im Verdacht, die gesetzlichen Krankenkassen um zwei Millionen Euro geschädigt zu haben. Die Ärztin stellte mehrere tausend Rezepte auf Namen gesetzlich Versicherter in ihrer Patientenkartei aus. Der Dritte ging damit zum Apotheker und ließ sich andere Medikamente im Wert von rund zwei Drittel des Rezeptwertes aushändigen. In diesem fall wurden Haftbefehle erlassen.

Frau Petschner, wie hoch sind die Schäden durch solche Fälle?

„Ich kann hier nur Fakten und Zahlen nennen, die unser Haus betreffen. Im vergangenen Jahr bearbeiteten Ermittler der KKH-Allianz 59 Fälle. Gleichzeitig machten wir in Thüringen Forderungen von 12000 Euro aufgrund von Abrechnungsbetrug geltend.“

Wie wird der Betrug aufgedeckt?

„Durch Hinweise von Mitarbeitern, Mitgliedern, Leistungserbringern. Dazu kommen noch Zufallsfunde, Informationen von Ermittlungsbehörden und durch die Presse. Außerdem führen wir Datenanalysen sowie Prüfungen einzelner Leistungsbereiche nach vorgegebenen Kennzahlen durch. Die Ermittlungen laufen bundesweit, gemeinsam mit den anderen Krankenkassen.“

Warum behandeln Ermittlungsbehörden Abrechnungsmanipulationen im Gesundheitswesen oftmals stiefmütterlich?

„Es handelt sich um ein Spezialgebiet, welches nicht standardmäßig an der Uni gelehrt wird. Die Fälle im Bereich Wirtschaftsstrafsachen sind sehr komplex und ermittlungsintensiv. Und die Behörden sind heillos überlastet. Deshalb kommt es zum Einstellen des Verfahrens.“

Was könnte die Politik gegen diesen Korruptionssumpf tun?

„Mit einem konsequenteren Vorgehen gegen die schwarzen Schafe der Branche. Der Gesetzgeber müsste den Paragrafen 299 im Strafgesetzbuch ändern, damit Bestechlichkeiten von Ärzten mit noch größerer Rechtssicherheit verfolgt werden kann.“

Erhalten Hinweisgeber Belohnungen?

„Nein, auf gar keinen Fall wird es Prämien und Belohnungen geben.“

Macht sich die KKH mit soviel Offenheit nicht unbeliebt?

„Wir sind gesetzlich zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen verpflichtet. Dass uns ertappte Leistungserbringer nicht lieben, damit müssen wir leben. Die Ermittlungen haben letztendlich positive Auswirkungen für die Versicherten. Am Ende zählt das Ergebnis und hier nicht nur in finanzieller Sicht.“

Frau Petschner. Danke für das Gespräch, die Informationen und die vielen offenen Worte.

HINWEIS / HINTERGRUND:
Die KKH-Allianz hat im März 2001 als erste bundesweit tätige Krankenkasse einen Arbeitsbereich eingerichtet, der sich ausschließlich der Bekämpfung von Abrechnungsmanipulation widmet. Mit dem Inkrafttreten des GVK-Modernisierungsgesetzes, 2004, wurde die Einrichtung solcher Stellen vom Gesetzgeber allen Krankenkassen verpflichtend vorgeschrieben. Grundlage für die Ermittlungsarbeit ist der § 197 a SGB V.
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